Author: Muccioli Stefano
Last saved by: Sandro

Timbro della Ditta

Allegato A 

DICHIARAZIONE POSSESSO REQUISITI DI PARTECIPAZIONE
(Art. 38, 39, 40,  del  D.Lgs 163/2006)

OGGETTO:  Manifestazione d’interesse a partecipare alla procedura negoziata  ex art. 122 comma 7, del D.Lgs 163/2006 – modificato dall’art. 4, comma 2 lett. l) del D.L. 70/2011per l’affidamento dell’appalto per l’esecuzione dei lavori di   “Realizzazione dell’ECOCENTRO Comunale”

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA REDATTA AI SENSI 
DEL D.P.R. N. 445 DEL 28 dicembre 2000

Il/La sottoscritto/a _____________________________________________ nato a ______________________________
il ________________________________________________________  C.F. _________________________________ residente a ______________________________________________ indirizzo _________________________________  civico n° ____________ cap _________ - 
consapevole della decadenza dai benefici e delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, così come stabilito dagli articoli 75 e 76 del d.P.R. n. 445/2000;
DICHIARA

di essere il legale rappresentante, con la qualifica di _____________________________________________
(indicare la qualifica del legale rappresentante all’interno dell’impresa)
 
della ditta _____________________________________________________________________________ 
(indicare l’esatta denominazione comprensiva della forma giuridica)

oggetto sociale  ________________________________________  con sede legale in __________________________ via ___________________________________________________________ n.__________ CAP____________
con sede operativa in _______________________________________ via __________________ n.___________ 
(se diversa dalla sede legale)

Camera di Commercio di _______________________ iscritta con il numero Rep. N° ______ il _______________
C.F. __________________________________________ P. IVA ________________________________ tel.__________________ - cell. ________________________ - fax  __________________________________
PEC: ___________________________________________ e-mail : ___________________________________

Codice Cliente INAIL n. ____________ presso la sede di _________________________
Matricola INPS n. _________________ presso la sede di _________________________
Contratto Collettivo Nazionale dei Lavoratori applicato: ___________________________

Di essere in possesso:
•	Dei requisiti  di ordine generale di cui all’art. 38 del D.Lgs 163/2006 e s.mm.ii.;
•	Di attestazione SOA in corso di validità per la categoria OG1  – classifica ______;
•	Dei requisiti  di cui all’art.  90 del D.P.R. 207/2010, relativi ai lavori  eseguiti presso le seguenti Amministrazioni Pubbliche:

Indicazione dei committenti, della tipologia dei lavori,  dei  periodi di esecuzione e degli importi

Committente: _______________________________________________________
Tipologia del lavori:_______________________________________________
Periodo di effettuazione: _____________________
Importo euro ________________, 00 (IVA esclusa)
Committente: _______________________________________________________
Tipologia del lavori:_______________________________________________
Periodo di effettuazione: _____________________
Importo euro ________________, 00 (IVA esclusa)
Committente: _______________________________________________________
Tipologia del lavori:_______________________________________________
Periodo di effettuazione: _____________________
Importo euro ________________, 00 (IVA esclusa)
Committente: _______________________________________________________
Tipologia del lavori:_______________________________________________
Periodo di effettuazione: _____________________
Importo euro ________________, 00 (IVA esclusa)

per  le quali allega copia  delle certificazioni relative ai seguenti Committenti: 
1)	________________________________________________________;
2)	________________________________________________________;
3)	________________________________________________________;

Luogo e data ___________________________
Timbro e Firma

______________________________

ALLEGARE A PENA DI ESCLUSIONE LA FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITÀ DEL DICHIARANTE.

N.B. LE CASELLE NON BARRATE VERRANNO CONSIDERATE COME DICHIARAZIONI NON EFFETTUATE.
Nel caso di raggruppamento in coassicurazione, l’autocertificazione dovrà essere presentata da tutte le ditte raggruppate.
Ai sensi del d.lgs. n. 196/2003 (Codice Privacy) si informa che:
a)	le finalità e le modalità di trattamento cui sono destinati i dati raccolti ineriscono al procedimento in oggetto;
b)	il conferimento dei dati costituisce presupposto necessario per la partecipazione alla gara;
c)	l’eventuale rifiuto a rispondere comporta esclusione dal procedimento in oggetto;
d)	i diritti spettanti all’interessato sono quelli di cui all’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003;
e)	soggetto attivo nella raccolta dei dati è il comune di Gonnostramatza