Author: Muccioli Stefano
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Timbro della Ditta

Allegato A 

DICHIARAZIONE POSSESSO REQUISITI DI PARTECIPAZIONE
(Art. 39, 42,  42,  del  D.Lgs 163/2006)

OGGETTO:  Manifestazione d’interesse a partecipare alla procedura negoziata  ex art. 122 comma 7, del D.Lgs 163/2006 – modificato dall’art. 4, comma 2 lett. l) del D.L. 70/2011per l’affidamento dell’appalto di  Servizi Audio/Video  per la realizzazione   di supporti multimediali ed elaborazione  di sceneggiature audiovisive nonché la fornitura di  prodotti multimediali e  informatici, inerente le opere per l’ “Allestimento  del museo comunale Turcus e Morus -  Museo delle incursioni barbaresche in Sardegna”   PO FESR 2007-2013 Asse IV – Obiettivo operativo 4.2 -  Linea di Attività 4.2.3.a  

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA REDATTA AI SENSI 
DEL D.P.R. N. 445 DEL 28 dicembre 2000

Il/La sottoscritto/a _____________________________________________ nato a ______________________________
il ________________________________________________________  C.F. _________________________________ residente a ______________________________________________ indirizzo _________________________________  civico n° ____________ cap _________ - 
consapevole della decadenza dai benefici e delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, così come stabilito dagli articoli 75 e 76 del d.P.R. n. 445/2000;
DICHIARA
di essere il legale rappresentante, con la qualifica di _____________________________________________(indicare la qualifica del legale rappresentante all’interno dell’impresa) della ditta ___________________________________ (indicare l’esatta denominazione comprensiva della forma giuridica) oggetto sociale  ____________________________  con sede legale in __________________________ via __________________________________ n.__________ cap____________con sede operativa (se diversa dalla sede legale) in _______________________________________ via __________________ n.___________ Camera di Commercio di _______________________ iscritta con il numero Repertorio Economico Amministrativo ______________ il _______________
C.F. __________________________________________ P. IVA ________________________________ tel.__________________ - cell. _____________________ - fax  __________________________________
PEC: _______________________________________ e-mail : ___________________________________

Codice Cliente INAIL n. ____________ presso la sede di ____________________
Matricola INPS (^1) (con dipendenti) n. ___________________
Matricola INPS (^1) (senza dipendenti, posizione personale) n. ________ presso la sede di _______________
Contratto Collettivo Nazionale dei Lavoratori applicato: ___________________________
n. di addetti al servizio per l’appalto in oggetto (^2) ________________________________

che le persone fisiche con potere di rappresentanza (^3) e i direttori tecnici, attualmente in carica, sono:

(^3) Devono essere indicati: per le imprese individuali il nominativo del titolare; per le società i soci, il socio unico, il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci; per le società in nome collettivo tutti i soci; per le società in accomandita semplice i soci accomandatari; per gli altri tipi di società e i consorzi tutti i soggetti titolari di potere di rappresentanza. Vanno annoverati tra i soggetti da indicare anche gli institori.

Cognome
e nome

nato a

in data

carica ricoperta

| | | Rapp.te legale | Direttore Tecnico

che nei confronti dell’impresa e di tutte le persone fisiche sopra indicate non ricorre alcuna delle cause di esclusione previste all’art. 38 del d.lgs. n. 163/2006 e in particolare con riferimento al comma 1, lettera c):

(barrare l’ipotesi che interessa e completare)

che nei confronti delle persone fisiche sopra indicate non è mai stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del c.p.p.;
OVVERO
che nei confronti delle persone fisiche sopra indicate è stata emessa sentenza passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del c.p.p. per i seguenti reati (^4):

(^4) Devono essere dichiarate tutte le condanne subite. Sarà la stazione appaltante a valutare la gravità delle stesse in relazione alla moralità professionale. In particolare, ai fini della dichiarazione (e al fine di non incorrere nell’esclusione per false dichiarazioni) si devono considerare tutte le sentenze e tutti i decreti penali di condanna passati in giudicato nonché le sentenze di applicazione della pena su richiesta (“patteggiamenti”) ai sensi dell’art. 444 del c.p.p. (quindi non solo le condanne che a giudizio del concorrente possano considerarsi “reati gravi in danno allo Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale”, perché tale valutazione spetta esclusivamente alla stazione appaltante) e ciò anche nei casi in cui siano stati concessi i benefici della “sospensione della pena” e/o della “non menzione” ai sensi dell’art. 175 c.p., al fine di consentire alla stazione appaltante l’esercizio del “prudente apprezzamento” in ordine all’attinenza dei reati stessi con la sfera della “moralità professionale”. Si fa presente, inoltre, che nel certificato del Casellario giudiziale rilasciato ai soggetti privati interessati, non compaiono le sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi degli articoli 444 e 445 c.p.p., i decreti penali di condanna, le condanne per le quali è stato concesso il beneficio della “non menzione” ai sensi dell’art. 175 c.p., le condanne per contravvenzioni punibili con la sola pena pecuniaria dell’ammenda che, invece, è obbligatorio dichiarare a pena di esclusione. Pertanto la produzione in sede di offerta del certificato del Casellario giudiziale, stante la detta intrinseca incompletezza dello stesso, non può surrogare l’obbligo di rendere la dichiarazione sostitutiva che dovrà essere sempre prodotta. Nei casi di incertezza si consiglia, pertanto, all’interessato di effettuare presso il competente Ufficio del Casellario giudiziale una semplice visura ai sensi dell’art. 33 del d.P.R. n. 313/2002, con la quale anche il soggetto interessato potrà prendere visione di tutti i propri procedimenti penali, senza le limitazioni sopra indicate. Non è necessario dichiarare l’eventuale esistenza di condanne per le quali è intervenuta la riabilitazione ai sensi dell’art. 178 c.p. o l’estinzione del reato, sempre che l’estinzione sia stata dichiarata con provvedimento della competente autorità giudiziaria. Si avverte, pertanto, che non potrà considerarsi estinto il reato, qualora non sia intervenuta una formale pronuncia di estinzione da parte del giudice dell’esecuzione, ai sensi dell’art. 676 c.p.p. Non è necessario dichiarare i reati depenalizzati alla data di scadenza del termine di presentazione delle offerte o per i quali sia intervenuta formale revoca della condanna. In caso di mancata compilazione, si dà come dichiarazione la mancanza di condanna.

soggetto condannato ......................................................................
sentenza/decreto del ......................................................................
reato ................................................................................................
pena applicata ................................................................................

soggetto condannato ......................................................................
sentenza/decreto del ......................................................................
reato ................................................................................................
pena applicata ................................................................................

soggetto condannato ......................................................................
sentenza/decreto del .......................................................................
reato ................................................................................................
pena applicata ................................................................................

soggetto condannato ......................................................................
sentenza/decreto del ......................................................................
reato .............................................................................................
pena applicata ................................................................................

–	che le condanne per le quali le persone fisiche con poteri di rappresentanza e i direttori tecnici precedentemente elencati abbiano beneficiato della non menzione sono i seguenti:
	soggetto condannato……………………………….
	sentenza/decreto del……………………………….

–	che le condanne per le quali le persone fisiche con poteri di rappresentanza e i direttori tecnici precedentemente elencati abbiano beneficiato della sospensione della pena sono i seguenti:
	soggetto condannato……………………………….	sentenza/decreto del……………………………….
	(Si ribadisce che i reati per i quali si sia beneficiato della non menzione o della sospensione della pena devono essere necessariamente   dichiarati)

Cognome 
e nome

nato a

in data

Carica
ricoperta

fino al

che nei confronti delle persone fisiche sopra indicate, cessate dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, non è mai stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del c.p.p.,

OVVERO
che nei confronti delle persone fisiche sotto indicate, cessate dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del c.p.p., per i seguenti reati (^5):

(^5) N.B. Valgono le stesse indicazioni della nota 3. In caso di mancata compilazione, si dà come dichiarazione la mancanza di condanne.

soggetto condannato .........................................................................
sentenza/decreto del .........................................................................
reato ...................................................................................................
pena applicata ...................................................................................
soggetto condannato .........................................................................
sentenza/decreto del .........................................................................
reato ..................................................................................................
pena applicata ..................................................................................
soggetto condannato ........................................................................
sentenza/decreto del ........................................................................
reato .................................................................................................
pena applicata .................................................................................

(barrare l’ipotesi che interessa e completare)
che l’impresa ha adottato i seguenti atti o misure di completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, nei confronti dei soggetti sopra indicati, cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (^6):

(^6) Gli elementi di dissociazione debbono essere effettivi (vedi T.A.R. Lazio, Roma, sez. III ter, 17 luglio 2007, n. 6502).

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
OVVERO
che l’impresa non ha adottato alcun atto o misura di dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, nei confronti dei soggetti sopra indicati, cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara;
con riferimento all’art. 38, comma 1, lettera m-quater) del d.lgs. n. 163/2006:

(barrare le ipotesi che interessano)
A) di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile rispetto ad alcun soggetto, e di aver formulato l’offerta autonomamente;
OVVERO IN ALTERNATIVA
B) di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, con riferimento alla scrivente impresa, in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente;
OVVERO IN ALTERNATIVA
C) di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, con riferimento alla scrivente impresa, in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente;
con riguardo agli obblighi di cui alla legge n. 68/1999, che l’impresa si trova nella seguente situazione: 

(barrare l’ipotesi che interessa)
di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e di non essere assoggettabile agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla legge n. 68/1999 in quanto occupa non più di 15 dipendenti, oppure da 15 a 35 dipendenti e non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000;
OVVERO IN ALTERNATIVA

□	di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e di aver ottemperato alle norme di cui all’art. 17 della legge n. 68/1999 in quanto occupa più di 35 dipendenti, oppure occupa da 15 a 35 dipendenti ed ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000; (in sostituzione della certificazione di cui all’art. 17 della legge n. 68/1999) 
□	che l’impresa è consapevole che in caso di presentazione di falsa dichiarazione o falsa documentazione, nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalto, la stazione appaltante ne darà segnalazione all’Autorità la quale, qualora ritenga che siano state rese con dolo o colpa grave in considerazione della rilevanza o della gravità dei fatti oggetto della falsa dichiarazione o della presentazione di falsa documentazione, potrà disporre l’iscrizione nel casellario informatico ai fini dell’esclusione dalle procedure di gara e dagli affidamenti di subappalto;
□	che l’impresa ha adempiuto, all’interno della propria azienda, agli obblighi in materia di sicurezza previsti dalla vigente normativa;
□	che l’impresa ha tenuto conto, in sede di preparazione dell’offerta, degli obblighi in materia di sicurezza e di condizioni di lavoro, di previdenza e di assistenza a favore dei lavoratori dipendenti in vigore nel luogo dove deve essere eseguito il servizio;
□	di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione vigente;
□	che l’impresa ha piena conoscenza di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla determinazione dell’offerta e sull’espletamento del servizio oggetto dell’appalto;
□	di essere in possesso dell’idoneità professionale e di tutte le autorizzazioni richieste dalla vigente normativa statale e regionale per l’espletamento del Servizio oggetto d’appalto;
□	che il valore economico dell’offerta è adeguato e sufficiente rispetto al costo del lavoro ex art. 1 legge n. 327/2000 e di avere tenuto conto dei costi relativi alla sicurezza (d.lgs. n. 81/2008);
□	di prendere atto che in caso di inesatte o false dichiarazioni, l’Amministrazione si riserva la facoltà di escludere la ditta dalla gara o dall’aggiudicazione della stessa;
□	di essere in grado di svolgere il servizio per il quale si presenta progetto di gestione e di essere disponibile ad iniziarlo anche in pendenza della stipula contrattuale;
□	di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad aprire a .............. una sede operativa, qualora il soggetto concorrente non avesse sede in un comune della Provincia di .............;
□	di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla determinazione dell’offerta;
□	di avere effettuato, nel periodo dal ................. fino al .........................., un’esperienza nella gestione di servizi/esecuzione di forniture ................................, per un importo complessivo non inferiore ad euro ....................,00 (IVA esclusa);

(Indicazione dei committenti, della tipologia dei servizi/delle forniture, dei periodi, degli importi)

Committente: _______________________________________________________
Tipologia del servizio:_____________________________________________
Periodo di effettuazione: dal __________________ al ____________________
Importo euro ________________, 00 (IVA esclusa)

Committente: _______________________________________________________
Tipologia del servizio:_____________________________________________
Periodo di effettuazione: dal __________________ al ____________________
Importo euro ________________, 00 (IVA esclusa)
Committente: _______________________________________________________
Tipologia del servizio:_____________________________________________
Periodo di effettuazione: dal __________________ al ____________________
Importo euro ________________, 00 (IVA esclusa)

Committente: _______________________________________________________
Tipologia del servizio:_____________________________________________
Periodo di effettuazione: dal __________________ al ____________________
Importo euro ________________, 00 (IVA esclusa)

Committente: _______________________________________________________
Tipologia del servizio:_____________________________________________
Periodo di effettuazione: dal __________________ al ____________________
Importo euro ________________, 00 (IVA esclusa)

dichiara di aver realizzato negli ultimi tre esercizi antecedenti la data del bando di gara di un fatturato medio annuo, almeno pari ai seguenti importi (IVA esclusa):
Lotto n. 1: euro ..................,00;
Lotto n. 2: euro ..................,00;
Lotto n. 3: euro ...................,00.

(Indicazione dei fatturati realizzati nei tre esercizi, IVA esclusa)
anno 2013 : ..........................................................................................
anno 2012 : ............................................................................................
anno 2011 : ............................................................................................

dichiara che la propria azienda  è così strutturata:

(Indicazione dei fatturati realizzati nei tre esercizi, IVA esclusa)

a)	indicazione  dei tecnici e degli organi tecnici, facenti direttamente capo o meno al concorrente;

Cognome 
e nome

Incarico tecnico
ricoperto

Titolo di studio professionale conseguito

b)	descrizione delle attrezzature tecniche, tale da consentire una loro individuazione e rintracciabilità;

______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

dichiara che la ditta è iscritta al Registro delle Imprese presso la C.C.I.A.A. per un ramo di attività compatibile con il servizio oggetto dell’appalto ovvero nel Registro commerciale e professionale dello Stato di residenza per le imprese non aventi sede in Italia (descrizione del ramo di attività);
(Descrizione del ramo di attività)

-	__________________________________________________________________________________
-	__________________________________________________________________________________
-	__________________________________________________________________________________
-	__________________________________________________________________________________

Luogo e data ..............................................................

Firma
................................

ALLEGARE A PENA DI ESCLUSIONE LA FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITÀ DEL DICHIARANTE.

N.B. LE CASELLE NON BARRATE VERRANNO CONSIDERATE COME DICHIARAZIONI NON EFFETTUATE.
Nel caso di raggruppamento in coassicurazione, l’autocertificazione dovrà essere presentata da tutte le ditte raggruppate.
Ai sensi del d.lgs. n. 196/2003 (Codice Privacy) si informa che:
a)	le finalità e le modalità di trattamento cui sono destinati i dati raccolti ineriscono al procedimento in oggetto;
b)	il conferimento dei dati costituisce presupposto necessario per la partecipazione alla gara;
c)	l’eventuale rifiuto a rispondere comporta esclusione dal procedimento in oggetto;
d)	i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati sono: il personale interno dell’Amministrazione implicato nel procedimento, i concorrenti che partecipano alla gara, ogni altro soggetto che abbia interesse ai sensi del d.lgs. n. 267/2000 e della legge n. 241/1990, i soggetti destinatari delle comunicazioni previste dalla legge in materia di contratti pubblici, gli organi dell’autorità giudiziaria;
e)	i diritti spettanti all’interessato sono quelli di cui all’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003;
f)	soggetto attivo nella raccolta dei dati è il comune di Gonnostramatza